Inntaksspørsmål

Hei og takk for at du ønsker en konsultasjon med meg.

Her er noen viktige spørsmål som jeg trenger at du besvarer så godt du kan for dette er viktig for helse-reisen foran oss.

På forhånd, tusen takk og vi snakkes snart.

Med vennlig hilsen, Vanessa Raphael

(Dette skjemaet er beskyttet og kun for mitt innsyn.)

Fornavn

Etternavn

Mobil

Land

Hvor mye veier du?

Hva er ca din ideal vekt?

Høyde i cm

Alder

Arbeidsstilling

Hvordan fant du meg?

Merk av det som passer for deg

Jeg har en caretaker

Jeg kan ikke lage egne måltider etc

Jeg er i rullestol/handicapped

Jeg har tatt MR med kontrast veske

Jeg har vært i fysiske traumatiske hendelser som bilulykke etc

Jeg har ustabile blod sukker nivåer

Vennligst oppfør hvilke medisiner du tar og hvor lenge du har tatt dem

Vennligst oppfør hvilke kosttilskudd du tar som f.eks urter, vitaminer og mineraler. Også hvor mye du tar av hvert.

Hva er dine største helseplager?

Får du minst 5 timer uavbrutt søvn per natt? (Hvis ikke, si hvorfor)

Beskriv din libido eller seksuelle energi, for eksempel lavt libido, normal, høy libido, smerter ved seksuelt samleie etc

Beskriv i detaljer din menstruelle syklus eller overgangsalder symptomer

Trener du jevnlig, og i så tilfelle hva trener du?

Vennligst beskriv hvordan tannhelsen din er

Beskriv din gjennomsnittlige frokost

Beskriv din gjennomsnittlige lunsj

Beskriv din gjennomsnittlige middag

Beskriv snacking-vanene dine, inkluder trangen din: (feks søtsuget)

Er du hendig på kjøkkenet? Liker du å lage mat?

Hvor mye vitamin D3 tar du for øyeblikket?

Hvor mye jod tar du for tiden?

Tar du progesteron og hvis ja - hvor mye?

Går du på p-piller, minipiller eller spiral?

Hvor mye rent vann drikker du daglig og hvilken type?

Solkvaliteten hvor jeg bor er

Lav (f.eks. Skandinavia hvor du har lange mørke årstider)

Tropisk klima (mye sol hele året)

Et sted i mellom disse (f.eks. Tyskland)

Har du noen underliggende tro på at du fortjener å være syk?

Hva får deg til føle deg levende?

Hvilken farge er din favorittfage?

Hva håper du å få ut av konsultasjonen vår?

Hva er noe traumatisk som har skjedd i livet ditt? (Valgfritt):

Er det noe annet du vil dele med meg som ikke er dekket i dette spørreskjemaet?

Ansvarsfraskrivelse: “Jeg er klar over at Vanessa Raphael IKKE er en medisinsk lege. Hun er en hjerne- og hormon coach og behandler i funksjonell medisin og ernæring og skal derfor ikke diagnostisere eller kurere noen sykdom eller symptomer jeg lider av”.

Jeg er enig

(Det kan ta ett lite øyeblikk fra når du trykker send til at det vises en grøn bekreftelse)